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Remoção com Suporte UTI

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Data da remoção

Horário

Nome Responsável

RG

CPF

Nome Paciente

Idade Aproximada

Peso Aproximado do Paciente

Altura Aproximado do Paciente

Endereço de Origem:

Selecione uma opção

Hospital Residência

Nome do Hospital

Endereço

Bairro

CEP

Quarto. Leito e andar ou PS

Contato do Hospital

Endereço de Destino:

Selecione uma opção

Hospital Residência

Endereço

Bairro

CEP

Marque os equipamentos que o paciente estiver fazendo o uso:

Oxigênio

Sim Não

Bomba de Infusão

Sim Não

Quantidade

Ventilador Mecânico

Sim Não

Pagamento via Pix o link de pagamento no ato da contratação.

Obs: tempo de tolerância seja no embarque ou no desembarque De (01) hora, após será gerado custo de hora parada..
Valor hora parada UTI R$ 250,00.

Aceite os Termos

Estou ciente e concordo com a contratação do serviço.

Forma de pagamento

Cartão de Crédito PIX

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