Remoção Suporte Básica - V&V Remoções

Formulário

Data da remoção

Horário

Nome Responsável

CPF

Nome Paciente

Idade Aproximada

Peso Aproximado do Paciente

Altura Aproximado do Paciente

Endereço de Origem:

Selecione uma opção:

Hospital Residência

Nome do Hospital

Endereço

Bairro

CEP

Quarto. Leito e andar ou PS

Contato do Hospital

Endereço de Destino:

Selecione uma opção

Hospital Residência

Endereço

Bairro

CEP

Obs: tempo de tolerância seja no embarque ou no desembarque De (01) hora, após será gerado custo de hora parada. .
Valor hora parada R$ 100,00.

Aceite os Termos

Estou ciente e concordo com a contratação do serviço.

Forma de pagamento

Cartão de Crédito PIX